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Il piano strategico triennale nelle aziende sanitarie locali: la scelta di un percorso complesso ma necessario come occasione di innovazione

Gianluca Beato

Raffaella Fornero

Giovanni Maria Soro

Sommario:

1. Pianificare in tempi di crisi - 2. Struttura del piano strategico triennale - 3. Piano strategico triennale come percorso - 4. Innovazioni del piano strategico triennale - Bibliografia - Note


1. Pianificare in tempi di crisi

Lo scenario di riferimento per un’Azienda Sanitaria è quello tracciato dall’ISTAT nel suo Rapporto Annuale – La situazione del Paese nel 2016 che mette in evidenza un popolazione che decresce ed invecchia, con la simultanea presenza di una elevata quota di persone di ultra 65 anni e di una bassa quota di popolazione al di sotto dei 15 anni colloca il nostro Paese tra i più vecchi del mondo (ISTAT 2016).

Questo trend, unito ad altri elementi macro di sistema quali: l’aumento delle malattie croniche (20% della popolazione [2]), l’aggravarsi delle diseguaglianze sociali, la crisi economica (solo nel 2015 Il ciclo economico italiano mostra una moderata ripresa, dopo la contrazione degli ultimi tre anni [3]), le marcate eterogeneità nelle capacità amministrative e di tenuta istituzionale ed economica delle singole regioni, sono tutte determinanti che aumentano e frammentano i bisogni cui il SSN, in generale e le aziende sanitarie nello specifico, è chiamato a dare risposta rendendoli tra di loro eterogenei e difficilmente aggregabili (Longo, 2013).

L’evoluzione degli elementi macro e le dinamiche delle risorse a disposizione ad oggi (di fatto invariate negli ultimi cinque anni e quindi con un calo in termini reali) ed un oggettivo e pesante calo prospettico (tra il 10% ed il 20% [4] determinano delle forti tensioni sul SSN che si sono tradotte in orientamenti – a livello nazionale e regionale – in politiche ed azioni di contenimento della spesa che ha portato le aziende sanitarie, oggetto negli ultimi anni di diverse ondate di spending review, a rinunciare in linea generale alla pianificazione strategica. Questo è stato/è un grave errore; perché – proprio nei momenti di crisi – la pianificazione risulta ancora di più necessaria per migliorare l’efficacia delle scelte allocative e l’efficienza nell’utilizzo delle stesse risorse nell’ottica del contributo della sostenibilità del sistema. Tutti i Sistemi organizzati infatti devono cercare di trovare dei punti di riferimento ai quali “agganciare dei tensori” nella ricerca dell’equilibrio tra gestione di ciò che il passato consegna e anticipazione delle possibilità che potrebbero emergere (AA.VV., 2008).

Proprio in quest’ottica, la Direzione Strategica dell’ASL Torino 1, trovandosi ad agire in un contesto metropolitano fortemente toccato dal processo di deindustrializzazione e delocalizzazione dei siti produttivi (che si è tradotto negli anni in profonda crisi economica e popolazione giovane in fuga dalla città con forti impatti sociali e sanitari) e caratterizzato da un’offerta sanitaria (fig. 1) molto qualificata ed accessibile (che porta ad un’inevitabile livello di inappropriatezza), con una realtà aziendale caratterizzata da gravi carenze organizzative dovuta a scelte o non scelte storiche, ha deciso di avviare il progetto Piano Strategico Triennale (PST) – documento di programmazione aziendale mai realizzato nell’Azienda, che delineasse la missione, gli indirizzi strategici, e gli obiettivi del triennio 2016-2018.

 

Figura 1 – Asl To1 in numeri

 

Il Piano Strategico è, per l’Azienda, l’elaborazione di una visione, un orizzonte di riferimento a cui tendere che produce quella necessaria ambizione che da slancio all’azione organizzativa (Lega, 2012); nel quale sono state valutate le esigenze e i bisogni di salute con le potenzialità interne, nel rispetto degli indirizzi e spazi strategici – definiti a livello nazionale, regionale e metropolitano – che si intende proporre al sistema nel quale la stessa opera.

Con il Piano Strategico l’ASL To1 quindi ha deciso di misurarsi, nell’am­bito di un percorso complesso ma necessario, nella predisposizione partecipata di un documento che consentisse – anche in modo strutturato a livello metodologico invece di un approccio più intuitivo e/o fortemente legato al rispetto delle indicazioni delle normative regionali (Cuccurullo, 2001) – di definire, attraverso una serie di decisioni e obiettivi strategici tra di loro tutti collegati e rispetto ai quali sono state verificate la coerenza e la compatibilità, la propria identità declinata per macro-livelli essenziali di assistenza (distrettuale, ospedaliera, collettiva) nell’ottica di garantire ai cittadini un’offerta sanitaria e sociosanitaria qualitativamente e quantitativamente più adeguata e diretta a soddisfare i reali bisogni di salute degli assistiti quale risultato atteso della strategia aziendale.

Il PST contiene obiettivi e azioni, tradotti in cantieri operativi, ed un modello di assetto organizzativo che consente di raggiungerli e sostenerli nel tempo con degli aggiornamenti annuali definiti e condivisi con la Regione, nell’ambito degli strumenti di programmazione e tenendo conto delle risorse a disposizione. In questo senso il PST vuole essere lo strumento di riferimento principale nella gestione del processo di riorientamento strategico-operativo (Agliati 1999) e di cambiamento organizzativo dell’Azienda: da l’indirizzo (dove andare, quali obiettivi, sintetizzati nella visione) ma anche l’avvio dell’azione coordinata dell’insieme dei meccanismi operativi (Sistema Informativo, Sistema di Programmazione e Controllo, Deleghe; Sistema di Comunicazione) a livello aziendale che devono accompagnare e misurare l’azione sviluppata nelle single aree aziendali interessate dal cambiamento che viene declinato – nel dettaglio e lungo tutto il percorso – nell’ambito dei cantieri.


2. Struttura del piano strategico triennale

La struttura del PST (Meneguzzo, 2011) è articolata nelle seguenti sezioni, raffigurate nella figura 2:

– Spazio e fabbisogno strategico: vengono esplicitati gli indirizzi di riferimento derivanti dalla pianificazione e programmazione definita a livello nazionale e regionale e dalla sub-programmazione definita a livello metropolitano e quindi le decisioni vincolanti da declinare a livello aziendale e lo spazio strategico (Del Vecchio, 1995) nell’ambito del quale operare definendo ed attuando la strategia stessa. Nel rispetto dello spazio strategico individuato, analizzando la domanda soddisfatta e non soddisfatta – con l’obiettivo di identificare la domanda appropriata, compresa quella non espressa – e verificando il modello di offerta attuale, sono valutate le esigenze e i bisogni di salute della popolazione di riferimento, definendo il fabbisogno strategico.

– Organizzazione e strategia: viene definita la strategia aziendale (Orientamento Strategico di Fondo e obiettivi strategici) nelle diverse aree (Macro LEA) e l’assetto organizzativo (Modello e Sistemi Operativi) necessario per realizzarla e sostenerla nel tempo in modo strutturale.

– Programmi per l’implementazione della strategia: vengono tradotti gli obiettivi strategici in piani e programmi operativi riconducibili alla programmazione formale condivisa a livello regionale – Programma delle Azioni Territoriali e Piano di Efficientamento – che sono stati fatti confluire in 23 Cantieri di Innovazione (fig. 3), quali ambiti di lavoro prioritari per raggiungere gli obiettivi strategici: i Cantieri individuati sono stati definiti sia nei contenuti strategici sia nelle modalità di gestione operativa, esplicitando le priorità e le principali connessioni, anche in termini di propedeuticità. La definizione di Programmi Attuativi (fig. 4) della strategia aziendale è l’elemento più innovativo di questo Piano Strategico.

– Approccio e percorso di cambiamento proposto (Meneguzzo, 2011): viene esplicitato l’approccio metodologico utilizzato, che consiste nel definire “dove siamo” (As Is), “dove vogliamo arrivare” (To Be) e “come ci arriviamo” (Change management); viene, inoltre, esplicitata la ratio del percorso di cambiamento definito per l’implementazione operativa della strategia e dei cantieri contenuti nel Piano, sottolineando la valenza strategica del governo operativo del percorso proposto.

– Scenario economico finanziario: viene descritto lo scenario economico di riferimento per il prossimo triennio, definito in totale coerenza con le azioni di razionalizzazione e di sviluppo previste nel Piano, e tenendo conto dei principali fattori esogeni. Lo scenario dovrà essere aggiornato in fase di programmazione con le risorse che saranno effettivamente disponibili a livello nazionale, regionale e il relativo riparto a livello di Azienda: con il vincolo della sostenibilità del sistema, l’obiettivo è di garantire il soddisfacimento della domanda appropriata espressa dalla popolazione, e dunque la piena realizzazione della strategia definita nel PST.

Figura 2 – Struttura del PST

Figura 3 – Cantieri di Innovazione

 

Figura 4 – Progetti attuativi


3. Piano strategico triennale come percorso

La situazione attuale da una parte, in termini di modello di offerta (diretta ed indiretta) assistenziale e di risultati raggiunti, con una chiara valutazione della situazione sia in termini di caratteristiche interne – punti di forza e punti di debolezza – sia del contesto esterno – minacce e opportunità – e gli stringenti indirizzi di politica sanitaria a livello nazionale, regionale e metropolitano dall’altra rendono necessario e non più rinviabile l’attivazione di un Percorso di evoluzione che conduca l’Azienda, in tempi accettabili, ad una qualificazione, riqualificazione e valorizzazione dell’offerta assistenziale ai differenti livelli mantenendo un necessario equilibrio economico-finanziario, per garantire la sostenibilità del processo di sviluppo e la vita duratura dell’A­zienda stessa nell’ambito del SSR.

La realizzazione del PST porterà:

– alla riprogettazione delle strutture e dei processi aziendali, con lo sviluppo di sistemi operativi (sistema informativo, di comunicazione, di programmazione e controllo, di gestione delle Risorse Umane e di deleghe) finalizzati a garantire un’adeguata governance dell’Azienda;

– alla definizione, progettazione e implementazione di un nuovo modello di rete di offerta (ospedaliera e territoriale) fortemente integrata, anche con il Privato, che parta dai fabbisogni e la chiara declinazione e gestione attiva dei ruoli nell’ambito della rete.

Il lavoro sul PST è dunque un percorso, iniziato l’estate 2015 e concluso a marzo 2016 condiviso con gli stakeholder interni, che – attraverso un approccio metodologico strutturato in una prospettiva di pianificazione – ha consentito all’Azienda di “conoscere meglio se stessa”, sia internamente sia nell’am­bito del sistema di cui fa parte, e proporre la vision aziendale, declinata per macro LEA, che contiene programmi e progetti da presentare agli stakeholder esterni come proposta dell’Azienda in termini di aree di sviluppo e razionalizzazione. Questi programmi sono finalizzati al miglioramento dello stato di salute della popolazione dell’Asl To1 ovvero a garantire una risposta più puntuale, appropriata, sistemica e integrata alla domanda sanitaria da essa espressa direttamente o indirettamente.

Il Piano assume quindi una duplice valenza:

– esterna quale strumento primario di comunicazione istituzionale tra l’A­zienda e gli stakeholder per la condivisione delle scelte;

– interna quale punto di riferimento univoco e generale rispetto al quale ispirarsi nelle successive scelte di programmazione e gestione in relazione alle logiche delineate ed alle priorità definite.

Rappresenta inoltre la sfida e l’impegno per l’Azienda nel suo complesso in termini di contributo al percorso di sviluppo del SSR nel quadro delle opportunità e vincoli esistenti cercando di mobilitare e orientare le energie presenti nel sistema aziendale e metropolitano.


4. Innovazioni del piano strategico triennale

La visione e la strategia definite nel PST dell’ASL To1, derivano da un percorso consapevole e partecipato, e sono dunque accettate come le migliori possibili per questa organizzazione in questa situazione ed in questo momento: ciò è egualmente valido nel sottolineare gli elementi di forte innovazione presenti nel PST.

Le innovazioni contenute nel PST, non costituiscono delle innovazioni in senso generale [5] ma per il contesto aziendale nell’ambito del quale sono inserite: questo di fatto costituisce una chiave di lettura rispetto agli obiettivi che sono stati definiti nel Piano. Esistono, infatti, diverse esperienze innovative già consolidate in altri contesti regionali e aziendali, che sono state analizzate dall’ASL To1 in fase di predisposizione del Piano e che resteranno un riferimento per evitare, nella fase di attuazione, di commettere alcuni errori già commessi nelle Regioni dove sono state attuate per prime.

Le innovazioni più rilevanti presenti nel PST 2016-2018 dell’ASL To1 sono di seguito rappresentate:

– Nuovo modello organizzativo: creazione del Distretto Forte con funzioni di committenza e produzione; sviluppo delle Unità Complessa Cure Primarie (secondo un modello di area metropolitana) in sede distrettuale; riorganizzazione dell’Ospedale per Intensità di Cura.

– Nuovo percorso di assistenza e di cura: attivazione del Punto Unico di Accesso con differenziazione delle modalità di accesso in base ai target di pazienti fragili – cronici – occasionali; orientamento verso la Medicina d’Ini­ziativa; riprogettazione dei percorsi di accesso e dei PDTA; sviluppo della Continuità Assistenziale con l’attivazione di un numero unico (116-117); potenziamento delle Cure Intermedie, con Residenzialità Territoriale (Residenze Sanitarie e Assistenziali e CAVS); riorganizzazione delle Cure Domiciliari.

– Sistemi operativi: riprogettazione del sistema informativo; sviluppo del sistema di comunicazione interna ed esterna; reingegnerizzazione del processo di programmazione e controllo; sviluppo della gestione strategica delle Risorse Umane; attivazione del processo di deleghe nell’area dirigenziale;

– Centralizzazione in area amministrativa e tecnica: centralizzazione delle gare (accordo con SCR); unificazione dei magazzini a livello interaziendale.

– Cantieri di innovazione: quali strumenti operativi di attuazione della strategia aziendale che coinvolgano, in modo organizzato, le diverse professionalità dell’Azienda coinvolte nei processi di cambiamento.

Il PST, inteso come (Cuccurullo, 2001) insieme dei processi logici (sostenuti da metodi e strumenti), sistematici (ripetuti nel tempo), ampi (considerano più variabili) e organici (considerano l’azienda e il suo ambiente) è stato utilizzato per comprendere e interpretare l’evoluzione del contesto di riferimento e sviluppare solide e coerenti linee di azione, definite per l’appunto strategiche che, pur essendo in alcuni casi ambiziosi (considerando il unto di partenza ed il conteso nel quale si devono realizzare), devono essere realizzate tutte – benché siano state individuate delle priorità ed evidenziate le possibili criticità – per rispettare la coerenza interna del Piano e della strategia in generale.

La principale attenzione della Direzione Aziendale sarà pertanto legata agli strumenti e soluzioni organizzative, già messe in atto prima della formalizzazione del PST, per il percorso di attuazione del Piano Strategico rafforzando il monitoraggio, l’integrazione ed il coordinamento dei diversi cantieri di lavoro la cui realizzazione consentirà – nel corso del prossimo triennio – all’azienda di svolgere al meglio il proprio ruolo nell’area metropolitana nei confronti dei propri assistiti.


Bibliografia

AA.VV., Gli scenari strategici per la sanità del futuro, Egea, Milano, 2008.

AGLIATI M., Le misure per governare la generazione di valore in Economia e Management, 6, 1999.

CUCCURULLO C., La pianificazione strategica nelle aziende sanitarie pubbliche: metodi e strumenti di elaborazione dei piani strategici in Rapporto OASI 2001, Egea, Milano, 2001.

DEL VECCHIO M., Strategia e pianificazione strategica nelle aziende sanitarie pubbliche: un’introduzione, in Mecosan, n. 14, 1995.

DEL VECCHIO, LEGA, LONGO, La sanità futura – Come cambieranno gli utenti, le istituzioni, i servizi e le tecnologie, Egea, Milano, 2011.

ISTAT, Sanità e Salute, 2013.

ISTAT, Rapporto Annuale. La situazione del Paese nel 2016, 2016.

LEGA F., L’importanza della Strategia per le Aziende Sanitarie Pubbliche in Strategia e Performance management nelle Aziende Sanitarie Pubbliche, Egea, Milano, 2012.

LONGO F., Il sistema sanitario nazionale al bivio. Che fare?, Rapporto Sanità, Sistema sanitario e sviluppo del Paese: alcune specificità in tempo di crisi, Il Mulino, Bologna, 2013.

MENEGUZZO M., Il processo di pianificazione, programmazione e controllo in sanità Pianificazione e gestione strategica nelle aziende sanitarie, in “La formazione manageriale” Corso di Economia UniRoma, 2 ottobre 2011.

PATTO PER LA SALUTE, Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano (2014-2016).


Note

[1] Ing. Gialuca Beato, Staff Direzione Generale ASL To1.

Dott.ssa Raffaella Fornero, Staff Direzione Generale ASL To1.

Giovanni Maria Soro, Direttore Generale ASL To1.

[2] Dato da Sanità e Salute, ISTAT 2013.

[3] Dato dal Rapporto Annuale. La situazione del Paese nel 2016 (ISTAT).

[4] Dato estrapolato dall’articolo citato (Longo, 2013).

[5] Se si prendono a riferimento gli scenari della sanità futura contenuti in Del Vecchio, Lega, Longo (2011).